Otoimmün Bülloz Hastalıklar

Bül, primer elemanter lezyon olarak ya da erozyon-ülser gibi sekonder görünümü ile hem hasta hem de doktor açısından oldukça dikkat çekici bir lezyondur. Dolaysıyla insanoğlunun kendi vücudunu tanımaya başlamasıyla birlikte, temel elemanter lezyonu vezikül ve/veya bül olan ve yaşamı doğrudan tehdit edebilecek etkilere sahip olan büllöz deri hastalıkları tüm deri hastalıkları içerisinde farklı bir yere ve öneme sahip olmuştur. Sözü edilen özellikleri nedeniyle büllöz hastalıklara dermatolojik tıp tarihi boyunca pek çok klinisyen ve araştırmacı yakın ilgi göstermiştir. Bu ilgi nedeniyledir ki bazen aynı hastalık için bile terminoloji karmaşasına yol açacak biçimde birden fazla klinik tanımlama yapılmıştır. Otoimmün büllöz hastalıkların, ayrışmanın anatomik lokalizasyonuna göre sınıflamaları ancak 65 yıl önce yapılabilmiş ve ancak o tarihte, o zamana kadar bir pemfigus varyantı zannedilen büllöz pemfigoidin gerçekte farklı bir otoimmün büllöz hastalık olduğu ortaya konmuştur. Böylece Lever’in 1950’li yılların başında histolojik bulguların ışığında yaptığı sözü edilen ayırıcı tanı çalışmaları ile bu grup hastalıklardaki tanı ve terminoloji karmaşası büyük oranda giderilmiştir. 1960’lı yılların ortasından itibaren ise Jordon ve Beutner, o zaman için yeni bir teknoloji olan immünofloresan teknikleri kullanarak önce pemfigusun ve ardından da büllöz pemfigoidin otoantikorlarını tanımlamışlardır. Otoimmün büllöz hastalıkların patogenezi konusunda tam bir dönüm noktası olan bu keşif şu anki bilgilerimizin de büyük oranda temelini oluşturmaktadır.

İlerleyen süreçte özellikle 1970-1990 yılları arasında elektronmikroskopi, immünoelektronmikroskopi, immünoblotting, immünopresipitasyon ve moleküler genetik analizler gibi ileri tekniklerin kullanıma girmesi ile otoimmün büllöz hastalıkların daha iyi anlaşılmasına yönelik araştırmalar yeni bir ivme kazanmıştır. Başta pemfigus ve büllöz pemfigoid olmak üzere pek çok otoimmün büllöz hastalıktaki antikorların hedef aldığı antijenler belirlenmiş, özellikleri ortaya konmuş ve sorumlu genleri tespit edilmiştir. Bu antijenlerin rekombinan formlarının üretilmesi de sorumlu antijenlerin fonksiyonlarına yönelik çalışmaların ve daha spesifik tanılara ulaşabilmenin yolunu açmıştır. Son yıllarda rutine giren ve sözü edilen rekombinan antijenlerin kullanıldığı ELİSA yöntemleri otoimmün büllöz hastalıkların tanısında bir devrim olarak kabul edilmektedir. Günümüzde ELİSA yalnızca tanı koydurucu özelliği nedeniyle değil, tedavi takiplerindeki prognostik değeri nedeniyle de giderek artan oranlarda başvurulan bir test haline gelmiştir. Bu ihtiyaç nedeniyledir ki uzun süredir kullanılmakta olan desmoglein (Dsg1 ve Dsg3) ve büllöz pemgioid antijenlerine (BP180 ve BP230) ilaveten ticari olarak mevcut antijen sayısı her geçen gün artmaktadır. Son zamanlarda bu grup hastalıkların tanısında ve ayırıcı tanısında kullanılmak üzere tek serum örneğinde birden fazla antijenik yapının aynı anda gösterilebildiği, oldukça standardize ELİSA sistemleri de geliştirilmiştir (multivaryant ELİSA). Yine aynı amaçla yakın zamanda geliştirilen biyoçip teknolojisi konvansiyonel immünofloresan yöntemlerin sensitivitesini ve spesifisitesini arttırarak ayırıcı tanıyı kolaylaştırmıştır.

Klinik özellikler ve histolojik muayene, büllöz hastalıkların tanısında hala önemlerini korumaktadırlar. Bu hastalıkların rutin tanısında söz konusu klinikopatolojik özellikler ve buna ek olarak direkt immünofloresan bulgular temel alınır. Ancak günümüzde hedef antijenler seviyesinde hatta patogenezde rol oynayan antikorların bağlandıkları epitoplar seviyesinde bile oldukça ince ayırımlar yapılabilmektedir. Yukarıda sözü edilen ileri tetkikler ile yapılabilen bu mikroanalizler; özellikle otoimmün büllöz hastalıkların kendi aralarındaki (örneğin; Lineer IgA dermatozu ile dermatitis herpetiformis arasındaki) veya genel olarak büllöz hastalıklardaki (örneğin; pemfigus foliaseus ile stafilokoksik haşlanmış deri sendromu arasındaki) klinikopatolojik örtüşmeleri ayırt etmek için ihtiyaç duyulan analizlerdir.

Hiçbir deri hastalığı grubu büllöz hastalıklar kadar başarılı sonuçlarla araştırılmamıştır. Böylece Hipokrat döneminden itibaren iyi bilinen bu hastalıklarla ilişkili olarak, ilk klinik tanımlamaların yapıldığı 1700’lü yılların sonundan itibaren pek çok keşif yapılmış ve yeni antiteler tanımlanmıştır. Özellikle son 30 yılda geliştirilen “yeni” tanı teknikleri sayesinde, otoimmün büllöz hastalıkların “tanı ağacı” yeni dallar kazanarak daha da büyümüştür. Hatta son 10 yıl içerisinde bile (anti-laminin gamma-1 pemfigoidi, anti-laminin 332 pemfigoidi gibi) çok sayıda yeni hastalık tanımlanmıştır. Gerçekten baş döndürücü bir hızda elde edilen heyecan verici gelişmeler sonucunda, bu alandaki temel bilgilerimizde bir patlama olmuştur. Bu da söz konusu hastalıkları daha iyi anlamamıza ve hala yeni antitelerin tanımlanabilmesine olanak sağlamıştır. Özellikle etiyopatogeneze yönelik olan bu gelişmeler daha etkili ve modern tedavi yöntemlerinin de önünü açmıştır. Ancak bu grup hastalıkların tedavisindeki esas dönüm noktası diğer pek çok hastalıkta olduğu gibi 1940’lı yılların sonunda kortikosteroidlerin keşfi olmuştur. Deri hastalıklarında, özellikle de otoimmün büllöz hastalıklarda 1960’lı yılların başından itibaren kullanılmaya başlanan kortikosteroidler sayesinde nerdeyse bir mucize gerçekleşmiş ve örneğin; %90’a varan mortalite oranlarıyla grubun en fatal hastalığı olan pemfigus vulgariste bile bu oran kısa sürede %30’a kadar indirilmiştir. Ardından kortikosteroid yan etkilerinin ve özellikle bu grup hastalıklardaki en önemli ölüm nedeni olan enfeksiyonların yeni antibiyotiklerle daha etkili biçimde tedavi edilebilmesi sonucu mortalite oranları günümüzde %5’e kadar inmiştir. Son yıllarda giderek daha sıklıkta kullanılmaya başlanan ve özellikle pemfigus tedavisinde kortikosteroidlerin keşfinden sonraki en önemli ajanlardan birisi olan anti-CD20 monoklonal antikor yani rituksimab gibi, yeni ve etkili ilaçlar ve immünoadsorbsiyon gibi yöntemler sayesinde minimal morbidite ve “sıfır” mortalite hedefinin gerçekleşmesi pekte uzak bir olasılık olarak görülmemektedir.

Okuyucularımız bu kitap ile otoimmün büllöz hastalıkların epidemiyolojisi, etyopatogenezi, klinik özellikleri, tanı ve tedavisi konularında ülkemizin değişik kliniklerinin alanlarında deneyimli ve yetkin yazarları tarafından derlenmiş oldukça kapsamlı ve güncel bilgilere toplu olarak ulaşma imkanına sahip olacaktır.

Bu kitabın hazırlanmasında öncelikle çok değerli katkıları bulunan bölüm yazarı meslektaşlarımıza, kendilerine sunduğumuz yazılı ve görsel materyallerle büyük bir emekle gerçekleştirdikleri genel tasarım, dizin, redaksiyon ve baskı işlemleri ile sizlerin rahatça okuyabileceği bir eserin ortaya konmasında çok değerli katkıları olan Galenos Yayınevi çalışanlarına, Yayınevi sahibi sayın Erkan Mor’a ve özellikle büyük bir emek ve sabırla editörlerin ve yazarların önerileri doğrultusunda kitaba ait düzeltme ve düzenlemelerin yapılmasındaki gayretli çalışmaları nedeniyle Yayın Yönetmeni sayın Nesrin Çolak’a, Türk Dermatoloji Derneği Büllü Hastalıklar Çalışma Grubu’nun bir faaliyeti olarak hazırlanan bu kitabın üyelerine ulaşması için maddi ve manevi tüm katkısı nedeniyle Türk Dermatoloji Derneği’ne ve projenin başından beri motive edici ve çalışmalarımızı kolaylaştırıcı yakın desteklerini gördüğümüz Türk Dermatoloji Derneği Yönetim Kurulu’nun sayın üyelerine, Otoimmün Büllöz Hastalıklar kitabının editörleri olarak teşekkürlerimizi sunarız.

Kitabın Türk Dermatolojisine yararlı olması ve meslektaşlarımızın hastalarına yararlı olma gayretlerine katkıda bulunması dileği ile.